Základy obezitologie

1. Současný stav u nás

V  současnosti hovoříme o pandemii nadváhy a obezity. 

Podíl obézních dětí se podle Světové zdravotnické organizace za posledních 20 let ztrojnásobil. Hlavní příčinou vzniku nadváhy a obezity u dětí je zhoršující se životní styl, který provází nerovnováha mezi příjmem a výdejem energie. Riziko nadváhy v dospělosti stoupá s výskytem nadměrné hmotnosti v dětském věku. Velkou roli hraje výskyt nadměrné hmotnosti v rodině.

Ve srovnání s ostatními členy Evropské unie se Česká republika nachází zhruba v polovině. Podobné hodnoty s námi má např. Litva, Německo nebo Belgie, kde se počet obézních osob pohybuje nad 20 %. Více než 30 % obézních lze najít v jižní Itálii, dokonce více než 40 % na Maltě, která je tak na prvním místě v procentuálním zastoupení obézních lidí v populaci. Porovnávání výsledků z jednotlivých studií není zcela korektní, neboť neexistují jednotná, přesně daná pravidla pro měření. Každá země data sbírá k jinému účelu a v jiném časovém období (NZIP.CZ). 

Polovina dospělých v České republice má vyšší než normální hmotnost a tento podíl se nedaří snižovat, počet obézních osob od počátku 90. let dokonce stoupá. Choroby spojené s obezitou jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí, kterým je možné předcházet, po onemocněních souvisejících s kouřením. Také podíl dětí s vyšší než normální hmotností od 90. let minulého století narůstal, za posledních 20 let se u nejkritičtější dětské skupiny - 13-ti letých – zdvojnásobil. Přitom je známo, že s výskytem nadměrné hmotnosti v dětském věku stoupá riziko nadváhy v dospělosti se všemi negativními důsledky. Mezi lety 2012 a 2016 však došlo k zastavení růstu počtu dětí s nadnormální hmotností a vývoj se stabilizoval (SZU, 2016).

V ČR je obezitou postiženo asi 25 procent žen, 22 procent mužů a nadváha obecně představuje potíž pro více než 50 procent populace středního věku. Vzestup výskytu obezity byl zejména v poslední dekádě minulého století velmi výrazný, je prokázán ve většině ekonomicky vyspělých zemí. Chronická onemocnění, u nichž je základní příčinou právě obezita, způsobila ve světě 60 % z 56, 5 miliónů hlášených úmrtí. (Zdraví 21, cíl 11).

5–10 % je obézní dětské populace s tím, že varovný je vzestup nárůstu dětské obezity v rozvinutých zemích.

2. Klasifikace obezity

BMI

U dospělých panuje všeobecná shoda, že za obezitu považujeme stav, kdy je body mass index (BMI) vyšší než 30 jednotek – a o nadváze hovoříme od 25 jednotek.

BMI nad 30 je spojen se zvýšenými zdravotními riziky. Vyšší riziko výskytu diabetes mellitus 2. typu je již při hodnotě BMI 28.

U dětí tato kritéria nemůžeme použít, poněvadž poměr hmotnosti a výšky, a tedy i BMI, se během celého dětství a dospívání mění. Zde vycházíme z percentilových tabulek pro děti.

Dítě má nadváhu, je-li podle grafů hmotnosti k tělesné výšce nebo BMI zařazeno do pásma mezi 90. a 97. percentilem, za obézní je považováno dítě zařazené do pásma nad 97. percentilem. Hodnoty pod 10. percentilem znamenají nízkou hmotnost, hodnoty pod 3. percentilem jsou rozhodně alarmující a je nutné zjistit jejich příčinu. Zařazení dítěte mladšího 5 let do percentilového pásma podle grafu hmotnosti k tělesné výšce a zároveň do grafu BMI nemusí být vždy totožné. Pro konečné určení výživového stavu dítěte jsou potom rozhodující následná vyšetření.

Obvodu pas/boky

Pro jednoduchou klasifikaci byl řadu let používán poměr obvodu pasu a boků, index pas/boky (waist-to-hip ratio, WHR). Uvádělo se, že hranicí androidní obezity je u mužů poměr nad 1,0 a u žen nad 0,8, případně 0,85. Dnes se tento index prakticky již nepoužívá. Jako významnější se ukázalo měření pouze obvodu pasu, které ve studiích nejlépe korelovalo s přesným měřením metabolicky rizikového intraabdominálního tuku.

Obvod pasu

Obvod pasu se obvykle měří v místě viditelného pasu nebo v polovině vzdálenosti mezi lopatou kosti kyčelní a posledními žebry, obvod boků nad velkým trochanterem nebo v místě největšího vyklenutí hýždí.

Riziko metabolických komplikací, tedy tendence k androidnímu typu obezity, je úměrné obvodu pasu a obvykle se klasifikuje na mírné a výrazné, viz tabulka 2.

Tabulka 2: Metabolické riziko podle obvodu pasu

3. Příčiny obezity a 4 fáze jejího rozvoje ve fylogenezi

U dětí se jedná o běžnou obezitu v 95–99 %, která vzniká jako civilizační onemocnění rozvinutých světových zemí. Genetika hraje roli v obezitě v cca 40- 60 %, upřesnění poskytne následující text.

1. Závažná genetická dispozice je tak charakterizována údaji o výskytu aktuální obezity a obezity v dětství i jen jednoho z biologických rodičů nebo ve výskytu obezity u jednoho z prarodičů spolu s diabetes mellitus 2. typu nebo s infarktem myokardu nebo s cévní mozkovou příhodou anebo s gynekologickým nádorem.

2. Významná genetická predispozice je charakterizována údaji, kdy jeden z rodičů řešil nadváhu více než třemi redukčními dietami nebo se vyskytuje obezita u jednoho z prarodičů spolu s hypertenzí nebo hypercholesterolemií nebo metabolickým syndromem anebo nádorovým onemocněním.

3. Nízká genetická predispozice je charakterizována výskytem obezity nebo nadváhy u biologických sourozenců rodičů anebo nadváhy u matek rodičů.

4. Genetická rezistence se dá předpokládat u rodin, kde se nevyskytuje u rodičů nadváha ani obezita a u prarodičů maximálně nadváha u otců rodičů bez přidružených civilizačních onemocnění. Jsou to především rodiny, ve kterých nikdo neopouští domácnost bez snídaně a víkendy tráví aktivně (i prarodiče).

Charakterizovaná je pozvolným nástupem a rozvojem typických komplexních metabolických změn. Sjednocujícím prvkem genetických polymorfismů je ztráta fyziologických regulačních mechanismů a převaha střádavých programů uchování energie.

Fáze rozvoje obezity 

Rozvoj současné pandemie obezity má své zákonitosti a postupuje ve čtyřech fázích, které se budou vzájemně prolínat.

1. fáze nárůstu epidemie obezity se rozvíjela koncem sedmdesátých let 20. století ve Spojených státech amerických a postupně byla následována rozvinutými západoevropskými státy. Přibližně s desetiletým zpožděním se přidal náš středoevropský region a dálný východ, který byl následován asijským a jihoamerickým regionem. V prvé fázi epidemie obezity došlo k nárůstu nadváhy a prosté obezity v rámci celého populačního spektra. Za toto čtvrtstoletí došlo v České republice k zdvojnásobení a v USA a Velké Británii ke ztrojnásobení počtu obézních dětí. V USA se u eurokavkazké dětské populace ustálila obezita na úrovni 11 % a v České republice na úrovni 7,5 %, přičemž skupina dětí s nadváhou je dvojnásobně větší.

2.  fáze komplikací epidemie obezity je charakterizována rozvojem zdravotních komplikací, které doprovázejí nadváhu a obezitu. Její iniciální fáze byla v USA datovaná začátkem nového tisíciletí a v našem regionu se nyní začíná rozvíjet. Běžná obezita je základním kamenem rozvoje metabolického syndromu. Přes rozvoj inzulinové rezistence vede k rozvoji časného diabetes mellitus 2. typu, jaternímu poškození, potencované ateroskleróze a následně přes rozvoj hypertenze k časné manifestaci kardiovaskulárních komplikací. Rozvoji komplexních metabolických změn nejsou děti uchráněny a v současnosti tvoří třetinu obezitologických ambulancí. Vedle toho dětská obezita stojí za urychleným nástupem puberty doprovázeném snížením konečné výšky a zároveň za vznikem závažných psychosociálních problémů, protože obézní dítě je velmi často vystaveno neúměrnému společenskému tlaku ze strany společensko-estetických norem. 

3. fáze následků epidemie obezity se očekává ke konci třetí dekády tohoto století. Tato fáze bude charakterizována rozvojem zdravotních následků, které doprovázejí nadváhu a obezitu. Dětská obezita v 70–80 % přestupuje i do dospělosti, kdy se tito jedinci budou řadit k chronicky obézním dospělým se závažnými zdravotními a psychosociálními komplikacemi, které se plně rozvinou již v produktivním věku. Na podkladě diabetes mellitus 2. typu to budou časné amputace dolních končetin pro diabetickou angiopatii, ledvinné selhání pro diabetickou nefropatii a časná slepota pro diabetickou retinopatii, na podkladě cirhózy se předpokládá rozvoj jaterních selhání u čtyřicátníků, posun nádorových onemocnění, iktů a infarktů do jaterních selhání u čtyřicátníků, posun nádorových onemocnění, iktů a infarktů do nižších věkových skupin. Na jedné straně dojde ke sníženému ekonomickému a společenskému uplatnění těchto jedinců a na druhé dojde k enormnímu zvyšování zdravotnických a celospolečenských nákladů.

4. fáze fixace epidemie obezity bude nejspíš postupně prolínat třetí fází a bude charakterizována přenosem fylogenetické obezity na následující generace. Vlastností typickou pro běžnou obezitu je tendence ke sdružování a vytváření skupin s podobným hodnotovým systémem. Ve fertilním věku na jedné straně dojde k specifickému výběru mezi mladými dospělými s nadváhou a obezitou a na druhé straně samotná obezita matek ještě před koncepcí negativně ovlivňuje vývoj programingu plodu ve smyslu jeho energetické rovnováhy a zároveň zvyšuje výskyt vrozených vývojových vad. Původně epigenetická modifikace genomu přestoupí selektivním výběrem do fylogenetiky a v následujících generací evolučním tlakem i do ontogenetiky specifických populací. Předpokládá se, že proces následků a komplikací spojených s nadváhou a obezitou se geneticky zafixuje, celý cyklus se urychlí a dojde k významnému zkrácení střední délky života celých populací. Naplnění této katastrofické vize je v současné době velkou neznámou, protože záleží bez nadsázky na nás všech, jestli se nám podaří zvrátit současné negativní trendy.

4. Zdravotní souvislosti

Obezita zvyšuje riziko řady chorob, zejména kardiovaskulárních (např. ischemická choroba srdeční, arteriální hypertenze, srdeční selhání, cévní mozková příhoda, tromboembolická nemoc), metabolických (např. diabetes mellitus II), některých nádorových (např. kolorektální karcinom) a onemocnění pohybového aparátu (např. artróza nosných kloubů). Obezita rovněž významně zvyšuje riziko respiračních a gastrointestinálních nemocí (např. nealkoholického tukového postiženi jater a dalších chorob, (6)). Může být provázena řadou psychických a psychosociálních problémů. Studie realizovaná v roce 2005 společností STEM/MARK, jejímž iniciátorem byla Česká obezitologická společnost ČLS JEP ve spolupráci s Národní radou pro obezitu potvrdila, jak významně nejenom obezita (BMI nad 30), ale i nadváha (BMI 25-30) ovlivňuje výskyt zdravotních komplikací. Nadváha zvyšuje riziko zvýšeného krevního tlaku a nemocí srdce a cév více než třikrát, cukrovky 2,5 krát, dny a onemocnění kloubů a páteře 2 krát. U obezity je riziko ještě vyšší, v případě cukrovky 7 krát, zvýšeného krevního tlaku více než 5 krát, nemocí srdce a cév 5 krát (UZIS, 2010).

5. Pohyb v léčbě dětské obezity

bbb